Lesión muscular del grupo muscular cuadricipital.

Las lesiones del cuádriceps son comunes en deportes que requieren carreras de velocidad y golpeos de balón. En el fútbol, las lesiones musculares del muslo son las lesiones más comunes, siendo el recto femoral (RF) la localización más frecuente dentro del grupo muscular del cuádriceps. 

Las lesiones del músculo cuádriceps son el tercer grupo de lesiones musculares más comunes entre los jugadores de fútbol, después de las lesiones de los isquiotibiales y los aductores. Sin embargo, las lesiones del cuádriceps pueden provocar una ausencia de actividad más prolongada en comparación con las lesiones de los isquiotibiales. La mayoría de las lesiones indirectas del cuádriceps afectan únicamente al músculo recto femoral. Las lesiones del músculo cuádriceps representan el 5% de todas las lesiones sufridas por jugadores de fútbol y el 19% de todas las lesiones de las lesiones miotendinosas. La mayoría de estas lesiones se localizan en el tercio superior o inferior del músculo recto femoral. Las lesiones del recto femoral generalmente se asocian con patadas contundentes, pero también ocurren en sprints y saltos. Estos movimientos también suelen implicar una contracción excéntrica enérgica del recto femoral, en la que el músculo se estira al máximo 

Lesiones del recto anterior del cuádriceps 

Anatomía 

La anatomía parece jugar un papel importante en el pronóstico de las lesiones musculares del cuádriceps. El recto femoral es un músculo largo fusiforme y biarticular ubicado en la cara anterior del muslo. Este músculo biarticulado está inervado por el nervio femoral y tiene dos cabezas de origen: la cabeza directa o recta, que surge de la espina ilíaca anteroinferior, y la cabeza indirecta o reflejada, que surge de la cresta superior del acetábulo. Los dos tendones se fusionan y forman un tendón conjunto (CT) aproximadamente 2 cm distal a su origen, con la cabeza directa ubicada en la parte superficial del CT. Cada tendón mantiene una estructura separada, con entre un 10% y un 20% de las fibras decusadas (entrelazadas en X). Después de la formación del CT, la cabeza directa se extiende distalmente sobre la superficie del músculo hasta un tercio de la longitud del vientre muscular, y la porción indirecta se vuelve intramuscular y se extiende aproximadamente dos tercios de la longitud del músculo. La UMT distal se extiende por los dos tercios distales de la longitud del vientre muscular y está ubicada en la superficie dorsal del vientre (ver imagen 3). 

Si entramos en la anatomía del RF de una forma más exhaustiva, recientemente se ha demostrado que hay un tercer origen membranoso, que conecta el CT con la espina ilíaca anterosuperior. Además, Tubbs et al. han descrito la existencia de una tercera cabeza del FR que se extiende desde el borde inferior del tendón indirecto hasta el trocánter mayor fusionándose con el glúteo menor. Esta variante anatómica estaba presente en el 83% de los muslos disecados en su estudio. Estas dos estructuras recién descubiertas, el tercer origen membranoso y la tercera cabeza de la RF, deberían considerarse en futuros algoritmos utilizados para diagnosticar lesiones por RF (ver imágenes 4 y 5). 

En cuanto a la acción, el recto femoral extiende la rodilla, flexiona la cadera y estabiliza la pelvis sobre el fémur en carga. Además, el recto femoral tiene una alta demanda de contracción muscular excéntrica y tiene un alto porcentaje de fibras tipo II (aproximadamente 65%) que pueden hacer es más propenso a sufrir lesiones. 

 

Imagen 1. Anatomía del recto femoral. Imagen extraída del artículo de J. Isern- Kebschull et al. 

Los mecanismos de lesión indirecta pueden ser multifactoriales, pero los golpeos de balón y las carreras de alta velocidad se han descrito como las principales acciones involucradas en las lesiones del RF. Se ha descubierto que el mecanismo de golpeo son un mecanismo importante relacionado con los desgarros completos y las lesiones que ocurren en el tendón libre proximal. La comprensión de los mecanismos de lesión y los eventos que las provocan es crucial para desarrollar métodos de prevención de lesiones deportivas. 

Imagen 2. Anatomía proximal del recto femoral con la extensión membranosa descrita por S. Mechó et al. 

Imagen 3. Anatomía de la inserción proximal donde se muestra la tercera cabeza del RF descrita por Tubbs et al. 

Localización de las lesiones que afectan al recto femoral del cuádriceps. 

También es un músculo frecuentemente lesionado con una distribución compleja de tejido conectivo (que incluye tendones, septos centrales, aponeurosis y fascia) con fibras de disposición bipenneadas que rodean su porción central. El origen del recto femoral tiene dos componentes: un tendón directo (que se origina en la espina ilíaca anteroinferior) y un tendón indirecto (que se origina en la cresta acetabular superior). Estos dos componentes se fusionan para formar un tendón común corto (Tp). El tejido conectivo proximal del recto femoral está compuesto por un septo central, aponeurosis y fascia. La aponeurosis/fascia anterior es una extensión del tendón directo proximal y el septo central es una extensión (intramuscular) del tendón indirecto proximal. De proximal a distal, el tejido conectivo se vuelve progresivamente más delgado. El tejido conectivo distal está compuesto por un tendón, una aponeurosis y una fascia. La aponeurosis/fascia posterior es una extensión del tendón distal que, de proximal a distal, el tejido conectivo se vuelve progresivamente más grueso. De esta forma, el reconocimiento de la estructura específica del tejido conectivo comprometido mediante resonancia magnética es importante para establecer el pronóstico. (p. ej., mioaponeurótica anterior, mioconjuntiva del septo central, tejidos miofasciales posteriores) 

Las lesiones por distensión aguda del cuádriceps suelen ocurrir en deportes como fútbol, rugby y fútbol americano. Estos deportes requieren regularmente una contracción excéntrica, repentina y enérgica del cuádriceps. Fuerzas mayores a través de las unidades músculo- tendinosas con contracción excéntrica pueden provocar lesiones por distensión. El estiramiento pasivo excesivo o la activación de un músculo estirado al máximo también pueden causar distensiones. Dentro del grupo muscular del cuádriceps, el recto femoral es el que sufre la distensión con mayor frecuencia. Varios factores predisponen a este músculo y a otros a sufrir lesiones por distensión más frecuentes. Estos incluyen músculos que cruzan dos articulaciones, aquellos con un alto porcentaje de fibras de tipo II y músculos con arquitectura musculotendinosa compleja. También se ha demostrado que la fatiga muscular influye en las lesiones musculares agudas. 

 Hacer un diagnóstico preciso es la piedra angular de una gestión eficaz de las lesiones y de una planificación de la vuelta al juego adecuada. Un diagnóstico certero facilita la estimación del pronóstico y, a su vez, la toma de decisiones respecto al manejo de las diferentes lesiones. De cara al RTP, las imágenes se deben utilizar con prudencia. En la guía del FC Barcelona realizan una regresión hacia atrás desde el tiempo previsto para volver al partido completo. Comprender la biología y la fisiología regenerativa de cada tejido nos ayudará a estimar el pronóstico de las lesiones y planificar una estrategia adecuada de cargas durante el proceso de regreso al juego. 

Clásicamente, el sitio más común de lesión del recto femoral era la unión miotendinosa distal cerca de la articulación de la rodilla. Otras ubicaciones para las lesiones del recto femoral pueden ser en la unión miotendinosa del tendón conjunto con el vientre muscular (área periférica del recto femoral (RF- Peri), o en la unión miotendinosa profunda de la cabeza indirecta, denominada tendón central por algunos autores (figura 2A). Esta última es la ubicación más común desgarros del tendón del recto femoral en el fútbol. 

Con respecto a las lesiones musculares «indirectas», el período de tiempo para la RTP varía mucho y se considera que está relacionado con la extensión inicial de la lesión. Los detalles de las imágenes muestran que las lesiones proximales a menudo incluyen lesiones al propio tendón, lesiones “Tp”, y estas lesiones afectarán predominantemente al tendón indirecto, ya sea como lesiones por avulsión o rotura del tendón a lo largo de su curso intramuscular. Esto puede explicar por qué las lesiones proximales del recto femoral se han asociado con una duración de rehabilitación más prolongada que las lesiones distales. 

Actualmente, hay evidencia de que una mayor extensión de lesión parece estar relacionado con un tiempo de rehabilitación más largo; sin embargo, las grandes variaciones dentro de las diferentes categorías de clasificación impiden predicciones claras de RTP. En base a todo esto el Fc Barcelona publica en su libro una estimación de los tiempos de RTP en base a la extensión y región afectada de la lesión.(Tabla 6). De esta forma podemos encontrar las siguientes ubicaciones y tipos de lesión: 

1. Tendinopatía en el tendón directo: Corresponde a dolor crónico muy difícil de filiar únicamente con el síntoma clínico. 

1. Rotura tendinosa: Se produce como consecuencia de una contracción violenta del músculo contra resistencia. Se ve con mayor frecuencia en personas que practican deportes, como fútbol, artes marciales o carreras de velocidad. El paciente refiere dolor inguinal de aparición abrupta durante un lance deportivo. Este dolor aumenta con la solicitación resistida del recto femoral, y la extensión de cadera aparece limitada. La rotura rendinosa puede situarse en el tendón indirecto, en el tendón directo o en el tendón conjunto, y estas últimas son las más graves. Asimismo, son posibles las lesiones parciales y las completas; siendo más frecuentes las primeras. En los casos evolucionados, es frecuente la formación de depósitos cálcicos. 

1. Epifisitis del recto femoral en la EIAl (enfermedad de Hansen): Ante un deportista adolescente con dolor inguinal durante la carrera o, especialmente, el chut, hay que considerar la existencia de una epifisitis de la EIAI. 

1. Lesiones mioconectivas del recto femoral: Como se ha visto, el músculo recto femoral posce una estructura anatómica compleja que condiciona diferentes tipos de lesión musculotendinosa a este nivel. Además, en ocasiones, la sintomatología clínica no se superpone al pronóstico. A nivel miotendinoso existen lesiones superficiales que afectan a la expansión aponeurótica anterior y lesiones que afectan al tendón central, así como otras que se localizan a nivel de la fascia posterior, tanto a nivel proximal como distal. Las que afectan al tendón central son de peor pronóstico. 

El deportista suele relatar un dolor agudo en la cara anterior del muslo durante la realización de un chut o de un sprint. No obstante, no es necesario que exista un antecedente traumático aparatoso para que haya una lesión de recto femoral. A la inspección se puede observar la aparición de un hachazo y la formación de un muñón muscular que aparece durante la contracción del cuádriceps, con un tamaño y en una localización variable dependiendo de la unión mioten-dinosa afectada. 

De acuerdo con la anatomía descrita, podemos diferenciar los siguientes tipos de lesiones musculotendinosas. En función del tipo de lesión, la sintomatología, el pronóstico y el tratamiento varían sensiblemente: 

• Lesión del tendón central: El tendón central (o aponcurosis) es la prolongación del tendón indirecto del recto femoral. El dolor se produce con gran frecuencia durante la realización de un chut o un sprint. En algunas ocasiones, el debut puede no ser agudo sino solapado. Este tipo de lesión se sitúa en el tercio medio o superior del muslo. Las que afectan al tendón central son de peor pronóstico que las que se muestran alejadas de él 

• Lesión superficial: Afecta a la expansión superficial que depende del tendón proximal directo. La lesión del recto femoral suele situarse justo por detrás del cruce que el músculo sar-torio hace de arriba abajo y de fucra hacia dentro. 

• Lesión periférica proximal: Afecta la parte más proximal de la fascia posterior del recto femoral. Esta lesión suele localizarse en el tercio medio-superior del recto femoral y ser medial o lateral. Al tratarse de una lesión profunda, no se objetiva muñón muscular. 

• Lesión periférica distal: Afecta a la unión entre el músculo y la aponeurosis profunda que abraza posteriormente la masa muscular del recto femoral y que distalmente desarrolla la capa superficial del tendón del cuádriceps. El muñón muscular que aparece puede ser muy alto y aparatoso, tanto más cuanto más ascienda el muñón generado por la lesión.Se debe controlar la aparición de hematomas que disecan el recto femoral lesionado del vasto intermedio ya que, este puede evolucionar a hematoma enquistado y a cicatriz laminar hipertrófica 

Es importante destacar que dos informes recientes que monitorearon la incidencia de lesiones en jugadores de fútbol y de fútbol australiano mostraron que la lesión del tendón central del recto femoral se asocia con un tiempo de rehabilitación significativamente más largo y un retraso en el retorno a deportes en comparación con lesiones más periféricas. La tasa de recidiva del músculo en torno al 17%, la miositis osificante, el síndrome compartimental agudo y la debilidad residual son complicaciones asociadas con los desgarros del recto femoral. Las lesiones musculares pueden visualizarse con ecografía y Resonancia magnética, para diagnosticar y monitorizar la resolución de lesiones del recto femoral. Asimismo, las radiografías simples pueden ser importantes para descartar lesiones óseas asociadas, como la avulsión de la espina ilíaca anteroinferior en jugadores esqueléticamente inmaduros. 

Tabla 1. Tiempos estimados de RTP (Regreso a la Práctica) para lesiones musculares del recto femoral basados en datos del FC Barcelona y experiencia clínica. Tenga en cuenta que son estimaciones iniciales solamente y no tienen en consideración factores específicos del paciente, factores específicos del deporte o modificadores de tolerancia al riesgo. 

Lesiones del cuádriceps por mecanismo directo de contusión. 

Quizás más que con las distensiones musculares, los atletas generalmente reportan un mecanismo definido asociado con una lesión por contusión. La palpación a lo largo del músculo lesionado ayudará a localizar el sitio exacto del daño muscular y determinar si hay alguna lesión asociada. Una parte considerable de las lesiones musculares de la parte anterior del muslo consisten en contusiones directas, que pueden producirse durante una entrada u otras colisiones. Estas lesiones también se denominan en la literatura castellana “bocadillo” o anglosajona “Charley horse” o “dead leg” (Fig. 1). En las lesiones directas, el dolor se localiza en el lugar del traumatismo y la gravedad está determinada por la cantidad de energía, la superficie del impacto y el estado de contracción/relajación de los músculos. En las contusiones directas, los músculos afectados con mayor frecuencia son el vasto intermedio, el vasto lateral y el vasto medial. Los hallazgos habituales son dolor localizado en el lugar de la lesión, hinchazón, disminución de la amplitud de movimiento y sensibilidad a la palpación. Dependiendo de la gravedad de la lesión, algunos atletas pueden continuar con su actividad. Tras el examen, se debe inspeccionar el área de la lesión para detectar deformidades, hinchazón o equimosis evidentes. Tradicionalmente, la gravedad de una lesión muscular por contusión se puede evaluar en función del grado de cojera y el déficit de flexión de la rodilla, lo que se correlaciona directamente con el grado de lesión del tejido muscular. Las contusiones se pueden clasificar como leves, moderadas o graves dependiendo del rango de movimiento pasivo (ROM) de la rodilla (ROM >90º, ROM 45-90º ó ROM <45º). El deportista debe ser evaluado 24 h después de la lesión porque después de una contusión el dolor es intenso y puede provocar déficits funcionales graves. El pronóstico de un traumatismo directo puede variar de 2 a 5 días en casos leves a 20 a 25 días o más en casos graves. 

Tabla 2. Clasificación de la contusión del cuádriceps. Adaptada de Jackson & Feagin (1973), en Kary et al. (2010) y Brukner & Kahn (2017). 

La prueba de fuerza del cuádriceps, resistiendo la extensión de la rodilla y la flexión de la cadera, en comparación con el lado sano ayudará a evaluar la gravedad de la lesión. La medición de la flexión de la rodilla se ha utilizado como indicador pronóstico en las contusiones del cuádriceps. Jackson y Feagin describieron originalmente un sistema de clasificación, que fue modificado por Ryan et al. Las contusiones leves se caracterizan por marcha normal, sensibilidad localizada y flexión activa de la rodilla superior a 90. Las contusiones moderadas se caracterizan por marcha antiálgica, masa hinchada y dolorosa en el cuádriceps y flexión activa de la rodilla de 45 a 90. Las contusiones graves se caracterizan por una marcha muy antiálgica, masa muscular notablemente hinchada y sensible, y menos de 45 de flexión activa de la rodilla. La tabla 6 resume esta clasificación. El valor pronóstico de este sistema de clasificación ha quedado demostrado ya que el tiempo medio de incapacidad es mayor en el caso de contusiones posteriormente más graves. Ryan y cols. Se encontraron tiempos de incapacidad promedio de 13 días para contusiones leves, 19 días para contusiones moderadas y 21 días para contusiones graves. 

Una complicación asociada con contusiones graves del cuádriceps es la miositis osificante (MO)en el área de la lesión por contusión. En contusiones, la incidencia reportada está entre el 9 y el 17%. Se debe sospechar de MO si los síntomas empeoran después de 2 a 3 semanas acompañados de pérdida de flexión de la rodilla e hinchazón persistente Se trata de una neoformación ósea metaplásica benigna, solitaria y circunscrita generalmente de un músculo esquelético. Supone un largo tiempo de baja deportiva y una posible pérdida de movilidad crónica. La MO es una complicación de las lesiones musculares. Habitualmente se produce secundaria a una contusión grave que afecta a la musculatura yuxta-perióstica, que habitualmente es el vasto intermedio. El diagnóstico diferencial debe abarcar sobre todo el osteosarcoma. Se debe evitar en la medida en que sea posible la biopsia por punción. La gammagrafía ósea, así como el escáner y la RNM, son útiles para realizar un diagnóstico diferencial. La ecografía en la miositis osificante se utiliza únicamente como diagnóstico temprano de la lesión. Se deben hacer otras pruebas para confirmar el diagnóstico y controlar su evolución. En una miositis osificante existen dos zonas bien diferenciadas: una central y otra periférica. La parte central está formada por fibroblastos inmaduros con los bordes salpicados de tejido osteoide que progresivamente va organizándose. A las dos o tres semanas, este tejido ostcoide inmaduro y cartilaginoso ya produce islotes de osificación trabecular en la periferia. 

Ryan y cols. identificaron varios factores de riesgo asociados con el desarrollo de MO: flexión de rodilla inferior a 120º, lesión producida en fútbol, lesión previa del cuádriceps, retraso en el tratamiento superior a 3 días y derrame de rodilla ipsilateral. El diagnóstico se realiza mediante radiografías que demuestran la formación de una masa osea nueva en el área de la contusión. Los hallazgos radiológicos pueden estar presentes dentro de las 3 semanas posteriores a la lesión. Como se mencionó anteriormente, la indometacina a menudo se administra durante 7 días después de contusiones graves para prevenir el desarrollo de MO a pesar de la falta de evidencia que respalde este tratamiento. Por lo demás, el tratamiento consiste en mejora de la amplitud de movimiento y fortalecimiento. No obstante, los atletas con MO pueden participar en deportes, pero pueden encontrar restringido su rango de movimiento con brotes ocasionales de dolor e hinchazón. Desafortunadamente, muchos casos no se resuelven requiriendo un tratamiento quirúrgico definitivo. La escisión quirúrgica no debe realizarse hasta que la formación ósea ectópica haya madurado por completo, lo que suele ser en un rango de 12 a 24 meses. La escisión temprana mientras la formación ósea aún está activa puede provocar una recurrencia local más grave. 

 

 

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