Lesión muscular del grupo Isquiotibial

Anatomía 

Los isquiotibiales están formados por los músculos semimembranoso (SM), semitendinoso (ST) y bíceps femoral (BF). Este último tiene una cabeza larga y otra corta. Todos surgen de los lados posterior, proximal y lateral de la tuberosidad isquiática (IT) y llegan a la pierna a través de extensiones y tendones aponeuróticos. Así, la inserción del semitendinoso y semimembranoso es en el lado medial de la tibia; mientras que el bíceps femoral se inserta en la cabeza del peroné. Mientras que el músculo bíceps femoral es superficial y lateral, el semitendinoso es superficial y medial. Juntos forman toda la masa muscular de la parte proximal de los isquiotibiales. La masa muscular del semimembranoso tiene un origen más distal y aumenta hacia las partes distal y medial del muslo. La cabeza corta del bíceps femoral también se origina en la parte distal y lateral del muslo, a lo largo de la línea áspera de la diáfisis femoral y la parte ventral del tendón distal de la cabeza larga. Más caudalmente, ambas cabezas del bíceps femoral se encuentran en un tendón distal común que llega a la cabeza del peroné. En lo profundo de los isquiotibiales se encuentra la gran masa muscular del aductor mayor. La cabeza larga del bíceps femoral tiene un tendón intramusucular de 6 a 9 cm de largo, que forma parte del tendón común proximalmente y una parte libre de la unión miotendinosa, llamado tendón libre (CT (ft)), con una longitud variable de unos 5 ± 3,4 cm.). 

El semitendinoso tiene una cresta de conexión (rafe) ubicada aproximadamente en el cuarto proximal del vientre muscular, separando el músculo en dos unidades independientes con diferente inervación del componente tibial del nervio ciático; por este motivo, puede considerarse un músculo digástrico. Es el único tendón de la corva cuyas fibras musculares llegan directamente a la tuberosidad isquiática. La aponeurosis proximal del bíceps femoral y semitendinoso forma un tendón conjunto (CT), donde se produce una de las lesiones musculares más comunes en el mundo del deporte. En este caso, es muy importante identificar si se trata de una lesión del tendón libre o puramente miotendinosa. 

Imagen 1. Esquema anatómico del grupo muscular isquiotibial. Imagen obtenida del estudio de Ramon Balius et al. 

El nervio ciático pasa a través del bíceps femoral ventralmente desde el lado lateral al medial y de craneal a caudal. Ubicado lateralmente a la tuberosidad isquiática, luego ingresa al espacio subglúteo, muy cerca del origen del tendón semimembranoso. Por lo tanto, en la parte proximal del muslo, el nervio ciático se ubica ventralmente y en contacto con el bíceps femoral prácticamente en todo su recorrido, mientras que, en la mitad distal, es medial a la cabeza corta y posterior a la cabeza larga. Los isquiotibiales se dividen en la sección proximal de la fosa poplítea. El semimembranoso y el semitendinoso se insertan en el lado medial de la rodilla, mientras que ambas cabezas del bíceps femoral se insertan en el lado lateral. En esta zona, una gran cantidad de tejido graso (FT) llena el espacio entre músculos y tendones. En el lado medial, el tendón distal del semimembranoso actúa como principal estabilizador del complejo posteromedial de la rodilla. El tendón del semimembranoso es un importante estabilizador posteromedial dinámico de la rodilla. En el lado lateral, amabas cabezas, corta y larga, del bíceps femoral forman un solo tendón que se inserta en la cabeza del peroné, abarcando la inserción distal del ligamento colateral lateral (FH). 

Localización de las lesiones que afectan a la musculatura isquiotibial. 

Estimar cuánto tiempo tomará que un paciente regrese a la actividad después de una lesión en el músculo isquiotibial es un desafío, especialmente cuando se trata de un ámbito deportivo. Investigaciones recientes han resaltado una correlación negativa entre los tiempos de RTP y las diferentes medidas de resonancia magnética obtenidas durante el proceso de recuperación. De manera similar, existen pruebas contradictorias sobre el valor predictivo de los sistemas de clasificación de lesiones basados en MRI. 

Es por esto que, desde el grupo médico del FC Barcelona instan a los profesionales a no depender únicamente de los resultados de la MRI o de sistemas de clasificación de lesiones musculares al estimar el tiempo de RTP después de una lesión en el músculo isquiotibial. En el FC Barcelona, utilizan los resultados de la MRI (como la clasificación BAMIC y la localización especifica de la lesión) como punto de partida para la estimación del RTP, la cual puede ajustarse posteriormente debido a factores específicos del jugador, factores específicos del deporte y modificadores de la tolerancia al riesgo (como se describen en su guía). En general, se espera que las lesiones ubicadas más cerca de la raíz y aquellas que involucran una gran cantidad de tejido tendinoso tomen más tiempo en recuperarse y permitir el RTP. De esta forma realizan una clasificación en función de la localización de la lesión con una estimación de RTP inicial (ver Tabla). Describen las siguientes localizaciones: 

1. Lesióndela insderclioósn siquoisuraels: Las lesiones en la inserción de los isquiosurales se exponen a continuación de una forma académica, si bien entre una entidad y otra existe un continuum que en ocasiones puede dificultar su diagnóstico. 

• Desinserción de los isquiosurales y tejido conectivo: La lesión es produce por un ejercicio de hiperestiramiento. Debido a este, la inserción completa de losl isquiosurales es arrancada, quedando la tuberosidad isquiática (TI) desnuda. El muñón desciende y se coloca lateral a su primitiva situación. Lo habitual es que la desinserción involucre al tendón común y se asocie o no al tendón del semimembranoso. Clínicamente, el paciente relata un dolor brutal e invalidante, con chasquido en ocasiones audible. El estudio RM es obligado ya que la ecografía no visualiza con tanta exactitud la TI Como secuela puede quedar un muñón muscular aparatoso. 

• Desinserción de los isquiosurales con tejido conectivo conservado: La lesión se produce por un ejercicio de alta velocidad. Al igual que en el caso anterior, se trata de una desinserción de los isquiosurales, pero en esta ocasión la cubierta conectiva se mantiene preservada y solidaria a la tuberosidad isquiática; existe por lo tanto un espacio entre muñón y tejido conectivo que se rellena con un importante hematoma habitualmente contenido. La RM es obligada. La ecografía se reserva para la evacuación por aspiración del hematoma, el control de la situación del trayecto ciático respecto a dicho hematoma y la monitorización posterior de este. El tratamiento es conservador y la vuelta la competición suele ser a los cuatro meses. En ocasiones puede quedar el ciático englobado en la reparación fibrosa y un muñón muscular, produciendo un conflicto a este nivel. 
  • Desinserción aislada del tendón semimembranoso: La lesión se produce también por un ejercicio de hiperestiramiento. La sintomatología refiere un dolor agudo e invalidante similar a los anteriores, pero más autolimitado en el tiempo. Avulsión del tendón libre isquiotibial 
  • Entesopatía de los isquiosurales y síndrome de isquiosurales: El síndrome de los isquiosurales fue definido por Pura-nen y Orava en 1988 como un cuadro de dolor en tuberosidad isquiática irradiado por la parte posterior del muslo. La aparición del dolor durante la sedestación (especialmente en superficies duras) es característica, así como con los estiramientos de la zona y la carrera rápida. Se debe a una entesopatía, ya sea del tendón conjunto o del SM, o de ambos. 
  • Epifisitis de la tuberosidad isquiática (enfermedad de Van Neck): Ante un dolor mecánico en la raíz posterior del muslo de un adolescente debe sospecharse esta lesión como primer diagnóstico. 
  1. Lesión de los isquiosurales en la mitad proximal del muslo: Existen tres tipos de lesión, muy similares clínicamente y también en cuanto a pronóstico. 
  • Lesión del tendón común: El dolor se sitúa en la parte central del tercio medio o mediosuperior- de los isquiosurales. Es la lesión más frecuente a este nivel, afectándose en la mayoría de las ocasiones las fibras del bíceps femoral, aunque también pueden lesionarse las del semitendinoso, o ambas a la vez. El control ecográfico debe valorar el grado de cicatrización y edema residual, y, si la reparación interesa, el trayecto ciático (v. Fig. 14-58). El pronóstico depende de la longitud de la lesión, del área máxima de edema y de la proximidad de la lesión a la tuberosidad isquiática. El mayor tamaño y la proximidad a la TI empeoran el pronóstico. 
  • Lesión del semitendinoso: Afecta a la aponeurosis medial del músculo y es en todo superponible a la anterior. El nervio ciático se encuentra alejado de la lesión por lo que no existe tanto malestar. 
  • Lesión del bíceps femoral: Afecta a la aponeurosis lateral del bíceps. Es en todo superponible a la del tendón común. 
  1. Lesión de los isquiosurales en la mitad distal y lateral del muslo: La ecografía visualiza bien la cabeza larga, y con dificultad la cabeza corta del bíceps femoral, por lo que, en caso de duda, es aconsejable el estudio con RM. 
  • Lesión de la cabeza larga del bíceps: El dolor se sitúa en la cara lateral y distal del muslo, algo más medial y proximal que cuando la lesión es de la porción corta. Al afectar a la parte más superficial del músculo, produce un hematoma perifascial con facilidad. 
  • Lesión de la cabeza corta del bíceps: Lesión rara, visible más fácilmente mediante RM. La lesión de la porción corta se sitúa en una posición más lateral que la de la porción larga. 
  • Lesión en cremallera: La lesión afecta a las dos cabezas del bíceps femoral. Ante la sospecha clínica, es recomendable completar el estudio con una RM que evalúe si la cabeza corta está afectada. Esta lesión es la de peor pronóstico a este nivel por el elevado número de recidivas que provoca. 
  1. Lesión de la mitad distal y medial 
  • Lesión del semimembranoso: Es una lesión que con frecuencia sangra mucho. 
  • Lesión distal del semitendinoso: Prácticamente no hay sufusión hemática. 

Imagen 2. Complejos musculares de los isquiotibiales que muestran la distribución del tejido conectivo en cada vientre muscular. A) Vista frontal de los isquiotibiales (BFlh, cabeza larga del bíceps femoral; ST, semitendinoso; BF: bíceps femoral). B) Sección coronal del semitendinoso. C) Vista lateral abierta del bíceps femoral (MTJ, unión miotendinosa). D) Sección axial de la parte distal del bíceps femoral. E) Sección coronal del semimembranoso (MCJ, unión mioconectiva) 

De cara a conocer mejor el grado de afectación de tejido conectivo en la guía del FC Barcelona aparecen con la siguiente nomenclatura: 

1. Rotura transversal del tendón libre 
2. Rotura longitudinal del tendón libre 
3. Rotura del tendón libre + lesión del tendón común. y unión miotendinosa proximal del bíceps femoral 
4. Tendinopatía del tendón libre de los isquiotibiales 
5. Lesión en la unión miotendinosa proximal del bíceps femoral con posibilidad de afectación del tendón común 
6. Bíceps femoral – Lesión en cremallera profunda (miofascial distal) 
7. Bíceps femoral – Lesión en cremallera superficial (unión miotendinosa distal) 
8. Bíceps femoral – Lesión en cremallera mixta 
9. Avulsión distal del tendón del bíceps femoral 
10. Lesión en la unión miotendinosa proximal del semitendinoso 
11. Rotura del rafe y la unión miotendinosa del semitendinoso 
12. Rotura a nivel de la unión miotendinosa distal del semitendinoso 
13. Rotura a nivel de la unión miotendinosa proximal del semimembranoso – Sección A* 
14. Rotura a nivel de la unión miotendinosa proximal del semimembranoso – Sección B* 
15. Rotura a nivel de la unión miotendinosa proximal del semimembranoso – Sección C* 
16. Rotura a nivel de la unión miotendinosa distal del semimembranoso 

En la siguiente tabla obtenida de la guía del FC Barcelona se presentan estas lesiones, reflejando la cantidad de tejido conectivo afecto (que nos marcará en la mayor parte de los casos el pronóstico) y los tiempos de recuperación inicialmente estimados, en este caso para el fútbol. Aunque como bien indican los tiempos de recuperación varían en función de las características propias del paciente y disciplina deportiva/laboral (Tabla 1). 

Tabla 1. Tiempos estimados de RTP (Regreso a la Práctica) para lesiones musculares en los isquiotibiales basados en datos del FC Barcelona y experiencia clínica. Tenga en cuenta que son estimaciones iniciales solamente y no tienen en consideración factores específicos del paciente, factores específicos del deporte o modificadores de tolerancia al riesgo. 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA. 

• Balius, R., Pedret, C., Iriarte, I., Sáiz, R., & Cerezal, L. (2019). Sonographic landmarks in hamstring muscles. Skeletal radiology, 48(11), 1675–1683. https://doi.org/10.1007/s00256-019-03208-x 

• Isern-Kebschull, J., Mechó, S., Pruna, R., Kassarjian, A., Valle, X., Yanguas, X., Alomar, X., Martinez, J., Pomés, J., & Rodas, G. (2020). Sports-related lower limb muscle injuries: pattern recognition approach and MRI review. Insights into imaging, 11(1), 

• 108. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00912-4 

• Macdonald, B., McAleer, S., Kelly, S., Chakraverty, R., Johnston, M., & Pollock, N. (2019). Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice. British journal of sports medicine, 53(23), 1464–1473. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098971 

• Shamji, R., James, S. L. J., Botchu, R., Khurniawan, K. A., Bhogal, G., & Rushton, A. (2021). Association of the British Athletic Muscle Injury Classification and anatomic location with return to full training and reinjury following hamstring injury in elite football. BMJ open sport & exercise medicine, 7(2), e001010. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2020-001010 

• Hollabaugh, W. L., Sin, A., Walden, R. L., Weaver, J. S., Porras, L. P., LeClere, L. E., Karpinos, A. R., Coronado, R. A., Gregory, A. J., & Sullivan, J. P. (2023). Outcomes of Activity-Related Lower Extremity Muscle Tears After Application of the British Athletics Muscle Injury Classification: A Systematic Review. Sports health, 19417381231195529. Advance online publication. https://doi.org/10.1177/19417381231195529 

• Silvers-Granelli, H. J., Cohen, M., Espregueira-Mendes, J., & Mandelbaum, B. (2021). Hamstring muscle injury in the athlete: state of the art. Journal of ISAKOS : joint disorders & orthopaedic sports medicine, 6(3), 170–181. https://doi.org/10.1136/jisakos-2017-000145 

• Bertiche, P., Mohtadi, N., Chan, D., & Hölmich, P. (2021). Proximal hamstring tendon avulsion: state of the art. Journal of ISAKOS : joint disorders & orthopaedic sports medicine, 6(4), 237–246. https://doi.org/10.1136/jisakos-2019-000420 

• Pruna R, Andersen TE, Clarsen B, Mccall A, Griffin S, Windt J, et al. MUSCLE INJURY GUIDE:  Prevention of  and  return  to  play  from muscle  injuries  [Internet]. Capabiliaserver.com. [citado el 2 de enero de 2024]. Disponible en: https://static.capabiliaserver.com/ frontend/clients/barca/wp/wp- content/uploads/2019/03/105e3b07-muscle-guide-general-principles-of-return-to- play-from-muscle-injury.pdf 

• Kary J. M. (2010). Diagnosis and management of quadriceps strains and contusions. Current reviews in musculoskeletal medicine, 3(1-4), 26–31. https://doi.org/10.1007/s12178-010-9064-5 

• Cross, T. M., Gibbs, N., Houang, M. T., & Cameron, M. (2004). Acute quadriceps muscle strains: magnetic resonance imaging features and prognosis. The American journal of sports medicine, 32(3), 710–719. https://doi.org/10.1177/0363546503261734 

• Mechó, S., Iriarte, I., Pruna, R., Pérez-Andrés, R., & Rodríguez-Baeza, A. (2022). A newly discovered membrane at the origin of the proximal tendinous complex of the rectus femoris. Surgical and radiologic anatomy : SRA, 44(6), 835–843. https://doi.org/10.1007/s00276-022-02954-3 

• Tubbs, R. S., Stetler, W., Jr, Savage, A. J., Shoja, M. M., Shakeri, A. B., Loukas, M., Salter, 

• E. G., & Oakes, W. J. (2006). Does a third head of the rectus femoris muscle exist?. Folia morphologica, 65(4), 377–380. 

• Hasselman, C. T., Best, T. M., Hughes, C., 4th, Martinez, S., & Garrett, W. E., Jr (1995). An explanation for various rectus femoris strain injuries using previously undescribed muscle architecture. The American journal of sports medicine, 23(4), 493–499. https://doi.org/10.1177/036354659502300421 

• Jokela, A., Mechó, S., Pasta, G., Pleshkov, P., García-Romero-Pérez, A., Mazzoni, S., Kosola, J., Vittadini, F., Yanguas, J., Pruna, R., Valle, X., & Lempainen, L. (2023). Indirect Rectus Femoris Injury Mechanisms in Professional Soccer Players: Video Analysis and Magnetic Resonance Imaging Findings. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 33(5), 475–482. https://doi.org/10.1097/JSM.0000000000001131 

• Mendiguchia, J., Alentorn-Geli, E., Idoate, F., & Myer, G. D. (2013). Rectus femoris muscle injuries in football: a clinically relevant review of mechanisms of injury, risk factors and preventive strategies. British journal of sports medicine, 47(6), 359–366. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091250 

• Iriarte I., Pedret C., Balius R., Crezal L. (2020). Ecografía Musculoesquelética: exploración y patología. Editorial Medica Panamericana.