Introducción.
Las lesiones musculares son comunes en el deporte y representan una pérdida sustancial de tiempo de entrenamiento y competición. Representaron el 48% de todas las lesiones durante las competiciones de atletismo en un estudio reciente de la Asociación Internacional de Federaciones de Atletismo (IAAF) y más de 30 % de todas las lesiones en el fútbol profesional. Los isquiotibiales son el grupo muscular que se lesiona con mayor frecuencia y por sí solas resultan en un promedio de 90 días de baja por club por temporada en el fútbol profesional. Las lesiones musculares también son comunes en el rugby, Fútbol australiano, baloncesto y otros deportes olímpicos.
Los sistemas radiológicos históricamente han categorizado las lesiones musculares con sistemas de calificación simples basados en la gravedad/extensión de la lesión, que van desde 0 hasta 3, representando lesiones leves, moderadas y completas, y estos han sido ampliamente utilizados por clínicos e investigadores. En esta tabla extraída de la guía del FC Barcelona se muestran algunas de ellas.
Tabla 1. Resumen de sistemas de clasificación clínica y radiológica simples para lesiones musculares.
En el año 2013, el consenso de Munich y otros han propuesto sistemas alternativos de clasificación para lesiones musculares. El sistema de clasificación de Munich (Tabla 2) clasifica las lesiones como lesión muscular «funcional» (inducida por fatiga, dolor muscular de aparición tardía (DOMS), disfunción neuromuscular relacionada con la columna o disfunción neuromuscular relacionada con los músculos) o lesión muscular «estructural». Sin embargo, la terminología «funcional» es problemática ya que claramente una serie de entidades patológicas que el sistema de Munich describe como «funcionales» muy probablemente sean patología estructural.
Las clases «estructurales» se dividen a su vez en tres grados esenciales de lesión muscular: menor, moderada y completa. Un estudio reciente realizado por quienes contribuyeron al consenso de Munich concluyó que: Al igual que con los sistemas anteriores de graduación del 1 al 3, la parte «estructural» de la categorización de Munich fue útil para determinar el pronóstico, pero el «funcional» no. Sin embargo, la amplia variabilidad de duraciones de regreso al juego (RTP) en este estudio sugiere que todavía faltaba mucha información del pronóstico. La propuesta de Munich ignora gran parte de la evidencia reciente, que demuestra la importancia pronóstica de la ubicación de la lesión, la longitud, la afectación o no del tendón, las presentaciones negativas de la resonancia magnética y el tamaño de la sección transversal de la lesión muscular
Tabla 2. La clasificación del consenso de Múnich sobre trastornos y lesiones musculares agudas.
En cuanto al aspecto de calificación «funcional» del consenso de Munich, a pesar de la falta de diagnósticos claramente definidos, puede ser interesante para el manejo y pronóstico de aquellas lesiones sin afectación estructural aparente. Sin embargo, la demanda del deporte de élite requiere una mayor precisión diagnóstica con el objetivo de proporcionar un tratamiento y rehabilitación específicos dentro de unos tiempos de recuperación mejor definidos. Por lo tanto, el equipo médico británico de atletismo ha desarrollado un sistema de clasificación de lesiones musculares que tiene un marco de diagnóstico claro, soportado por una evidencia en cuanto al pronóstico (Sistema BAMIC). Además, durante el último consenso de lesión muscular isquiotibial llevado a cabo en Londres acordaron que esta clasificación era la que más información reportaba y por lo tanto la que recomiendan seguir.
Sistema de clasificación BAMIC
Inicialmente, la clasificación se ha centrado en las lesiones isquiotibiales dado el campo de actuación de este grupo. No obstante, es potencialmente extrapolable a cualquier otro grupo muscular.
Según este sistema, encontramos cinco grados de lesión muscular categorizados del grado 0 al grado 4. Los grados del 1 al 4 se basan en los hallazgos encontrados en la resonancia magnética. Los grados 1 a 4 se subclasifican en tres grupos de diagnóstico (a, b o c) según el sitio y la extensión de la lesión (Ver tabla 3)
Para las lesiones de grado 1 a 4, el sufijo ‘a’ denota una lesión miofascial en la cara periférica del músculo, ‘b’ una lesión dentro del vientre muscular, más comúnmente en la unión músculo-tendinosa (UMT) y ‘c’ una lesión que se extiende sobre el tendón.Finalmente, se debe nombra la región afectada y el músculo específico que se ha lesionado (Un ejemplo sería: Lesión muscular grado 2B en tercio proximal del bíceps femoral).
Lesiones de grado 0
En el sistema de clasificación BAMIC, las lesiones de grado 0 se clasifican como: 0a: una lesión neuromuscular focal con resonancia magnética normal, o 0b: dolor muscular generalizado con resonancia magnética normal o resonancia magnética característica de DOMS.
Se reconoce que puede haber sospecha clínica de un componente neural en estas presentaciones de grado 0 y esto puede representarse mediante la adición de ‘+N’ a cualquiera de estas lesiones.
Lesiones de grado 1.
Las lesiones de grado 1 son pequeños desgarros del músculo. El deportista suele presentar dolor durante o después de la actividad. La amplitud de movimiento del atleta a las 24 h suele ser normal y, aunque puede haber dolor durante la contracción, la fuerza y el inicio de la contracción pueden mantenerse bien en el examen clínico.Las lesiones de grado 1a se extienden desde la fascia y demuestran un alto cambio de señal en imágenes con supresión de grasa/STIR dentro de la periferia del músculo, no más del 10 % dentro del músculo de forma transversal y con una longitud de menos de 5 cm dentro del músculo. Por lo general, no se observa una disrupción franca de las fibras musculares en este grado de lesión, pero la evidencia de disrupción de las fibras de menos de 1 cm con un cambio de señal limitado, como se señaló anteriormente, aún puede clasificarse dentro de este grado. El líquido intermuscular/hematoma en la resonancia magnética puede ser evidente dentro de los planos fasciales desde una distancia mayor.
Las lesiones de grado 1b se localizan dentro del músculo o, más comúnmente, en la UMT. Un alto cambio de señal es evidente en este sitio y se extiende sobre un área limitada de menos de 5 cm y menos del 10% del área de la sección transversal en la zona de mayor grosor. Por lo general, no se observa una disrupción franca de las fibras musculares en este grado de lesión. No obstante, la evidencia de disrupción de las fibras de menos de 1 cm con un cambio de señal limitado, como se señaló anteriormente, aún puede clasificarse en este grado.
Como se discutió anteriormente, la extensión intratendinosa tiene un mal pronóstico y, por lo tanto, no hay lesiones de grado 1 en esta clasificación de grado 1 que impliquen rotura dentro del tendón.
Lesiones de grado 2
Las lesiones de grado 2 son desgarros moderados del músculo. El atleta generalmente presentará dolor durante la actividad, lo que le obligará a detenerla. La amplitud de movimiento de la extremidad afectada a las 24 h suele mostrar cierta limitación con dolor al inicio de la contracción, habitualmente con debilidad.
Las lesiones grado 2a suelen extenderse desde la fascia periférica hasta el músculo. En la resonancia magnética, un cambio alto de señal será evidente desde la periferia del músculo.El cambio de alta señal medirá entre el 10% y el 50% del área de la sección transversal de ese músculo individual en el sitio de la lesión o se extenderá entre 5 y 15 cm, longitudinalmente, dentro del músculo. La rotura de las fibras arquitectónicas será inferior a 5 cm.
Las lesiones de grado 2b ocurren dentro del músculo o, más comúnmente, en la UMT. En la resonancia magnética, el cambio de señal alto medirá entre el 10 % y el 50 % del área de la sección transversal del músculo o tendrá una longitud de entre 5 y 15 cm. Es probable que haya evidencia de rotura de fibras musculares de menos de 5 cm.
Las lesiones de grado 2c se extienden hacia el tendón, pero la lesión dentro del tendón es evidente longitudinalmente menor de 5 cm y menos del 50% del diámetro máximo del tendón en las imágenes axiales. Si la lesión está cerca del final del tendón libre, puede haber cierta pérdida de tensión en el tendón libre. Aún así, se puede clasificar como 2c, en lugar de 3c, si el tamaño de la lesión es compatible con las medidas anteriores.
Lesiones de grado 3
Las lesiones de grado 3 son desgarros extensos del músculo. El deportista suele presentar dolor repentino y puede caer al suelo. Su amplitud de movimiento a las 24 h suele estar significativamente reducida con dolor al caminar. Generalmente, hay una debilidad evidente en la contracción.
Los grados 3a (miofascial) y 3b (muscular/musculotendinoso) demostrarán características de resonancia magnética de patrones de cambio de señal altos de más del 50 % del área de la sección transversal del músculo o más de 15 cm de longitud. Habrá evidencia de rotura de la arquitectura fibrilar que probablemente sea superior a 5 cm. Los grados 3a y 3b se diferencian por su ubicación que se extiende hacia la periferia (3a) o dentro del músculo/en la UMT (3b).
Las lesiones grado 3c (intratendinosas) tienen evidencia de lesión en el tendón en una longitud longitudinal superior a 5 cm o superior al 50% del área transversal máxima del tendón. No hay evidencia de un defecto completo, pero puede haber pérdida de los márgenes rectos habituales y tensión del tendón, lo que sugiere cierta pérdida de la integridad del tendón.
Lesiones grado 4
Las lesiones grado 4 son desgarros completos del músculo (Grado 4) o del tendón (grado 4c). El atleta experimentará dolor de aparición repentina y una limitación significativa e inmediata de la actividad. A menudo se sentirá una brecha palpable. Puede haber menos dolor durante la contracción que con una lesión de grado 3.
Desde la publicación de la escala BAMIC, los estudios han mostrado hallazgos estadísticamente significativos para BAMIC y el RTP, así como para BAMIC y el ratio de rerotura (RIR). Además, los estudios también han informado un RTP favorable y potencialmente más rápido y un RIR más bajo cuando se utilizan protocolos de rehabilitación guiados por BAMIC. Para ello se llevó a cabo una revisión sistemática cuyo objetivo fue evaluar los resultados de pronóstico clínico, (incluidos el tiempo para RTP y RIR) y valores pronósticos de resonancia magnética con el uso de la escala BAMIC. Todos los estudios incluidos en esta revisión sistemática informaron una relación estadísticamente significativa entre BAMIC y RTP. Cuando se evaluaron, la mayoría de los estudios informaron una relación estadísticamente significativa entre BAMIC y RIR. El valor pronóstico de los criterios aislados de la resonancia magnética fue variable y limitado. La evidencia revisada sugería que el sistema BAMIC puede ofrecer al médico una guía para el manejo terapéutico y pronóstico de las lesiones musculares relacionadas con la actividad en atletas que puede ser superior a las clasificaciones y sistemas de clasificación de lesiones musculares anteriores. Los estudios futuros deberían investigar los resultados clínicos de las lesiones musculares relacionadas con la actividad después de la aplicación de BAMIC.
Tabla 3. Clasificación BAMIC.
Fisiología regenerativa
En base a las diferentes tipologías de lesiones musculares y basándonos en la clasificación de BAMIC, encontramos diferentes tejidos afectados cuyo proceso regenerativo y curativo es diferente para cada caso. Estos mecanismos fisiológicos, marcarán la historia natural de la lesión y debemos conocerlos y comprenderlos para una óptima recuperación del paciente.
Tejido fascial.
La fascia proporciona estabilidad y disipa el estrés tensional, contribuye a los mecanismos del dolor y facilita el movimiento coordinado. Ésta consiste en múltiples capas de fibras de colágeno ricamente inervadas que encierran los diferentes grupos musculares. El ácido hialurónico entre las capas fasciales permite el deslizamiento entre el epimisio y fascia profunda. La curación fascial es diferente a la de músculos y tendones. Una declaración de consenso reciente sobre la investigación del tejido fascial describe la curación a través de una fase inflamatoria inicial seguida de una etapa fibrótica después de la lesión fascial. Los estudios de curación de heridas fasciales sugieren que después de 7 días los fibroblastos son el tipo celular mayoritario, la síntesis de colágeno ha alcanzado su punto máximo y que la curación del tejido cicatricial ha alcanzado la mitad de su fuerza máxima antes de volver a su fuerza completa al cabo de 3 semanas.
Tejido muscular.
La lesión muscular induce una respuesta de células satélite y una estructura de soporte temprana sobre la cual puede ocurrir la regeneración muscular, permitiendo el retorno temprano de la función muscular. La evidencia en fisiología regenerativa sugiere que la cicatriz es considerada funcional y ya no sería el punto más débil del músculo aproximadamente a partir del décimo día después de la lesión. La maduración del colágeno tipo 1 está en marcha a principios de la tercera semana, con la regeneración de las fibras musculares al final de la tercera semana y ya solo quedaría la maduración de este tejido muscular que puede prolongarse las siguientes 2-3 semanas. Comprender esta respuesta de las células satélite, la regeneración de las fibras musculares y la estructura de la cicatriz proporciona la base para una carga óptima en cada momento del proceso de recuperación. Además, todo este proceso guiará las diferentes intervenciones por parte del equipo de ciencias del deporte y medicina, como estrategias nutricionales, calor, tecnología regenerativa (láser, diatermia, PRPs), etc. que apoyen esta recuperación fisiológica de la función de la unidad músculo-tendinosa.
Tejido tendinoso.
La curación del tendón ocurre de una manera muy diferente a la del tejido muscular. La reparación del tendón se caracteriza por la deposición de una matriz extracelular y una cicatriz funcionalmente limitada que requiere síntesis y remodelación de colágeno para recuperar la fuerza tensil. La fase de remodelación del tendón, que comienza alrededor de las 6 semanas después de la lesión, reemplaza el colágeno tipo III temprano y la matriz extracelular con colágeno tipo I orientado longitudinalmente. La consolidación ocurre en las siguientes 6 semanas y la maduración durante varios meses. Esto es necesario para restaurar la rigidez y función del tendón requeridas para actividades de alta energía como el sprint, el salto, etc.
Tabla 4. Esquema resumen del tipo de lesión en función del tejido afecto y la respuesta fisiológica de curación del tejido, según en grupo BAMIC.
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